Envejecimiento de la población; el desafío para la industria farmacéutica.

Nos encontramos en las últimas etapas de la transición demográfica, la población está envejeciendo gravitada por una disminución de las tasas de fecundidad y un incremento de la expectativa de vida de las personas, para el año 2050 una de cada seis personas tendrá más de 65 años, casi el doble de la proporción actual (1 de cada 11), según datos de las Naciones Unidas(1). Sabemos que estamos viviendo más, sin embargo no sabemos si estamos viviendo mejor, el envejecimiento de la población es un desafío para todos los actores en salud y la industria farmacéutica no se queda atrás entre quienes deberán ponerse al día e innovar para dar una atención digna al grupo de mayor crecimiento poblacional.

Identificar las dificultades de tratamiento en los Adultos Mayores (AM) es el primer paso, entre los distintos enfoques para abordar este problema existen dos grandes categorías a considerar, las características biológicas y las características sociales, categorizar a los adultos mayores en función de su capacidad biológica es reconocer primero la gran diversidad que existe en este grupo, los adultos mayores son biológicamente más heterogéneos que cualquier otro grupo de la población, los estilos de vida que han llevado a lo largo de sus vidas, determinan sus capacidades de absorción, distribución, metabolismo y excreción de las drogas(2) y estas condicionantes tendrán un impacto en el efecto de los medicamentos en los AM que no debe dejar de ser extensamente evaluado por la totalidad de su equipo tratante(3). Por otro lado, podemos catalogar a los adultos mayores con relación a su situación social, incluyendo su nivel de dependencia o independencia, quienes son sus principales cuidadores, la distancia que se encuentran de los centros de salud, sus tiempos de viaje, acceso económico, la forma que perciben sus enfermedades y sus medicamentos y el rol del mismo AM en su terapia.(2).

La gran heterogeneidad de este grupo etario se enfrenta además con otra barrera para el adecuado tratamiento de los pacientes, las comorbilidades presentes. De acuerdo a la OMS, definimos la comorbilidad como la presencia de 2 o más enfermedades crónicas en un individuo, esta condición afecta al 30% de los pacientes entre 45-64 años, aumenta a un 65% en el grupo de 65 a 84 años, y llega al 82% de los pacientes de más de 85 años(4), las comorbilidades impactan tanto en las características biológicas de los pacientes (falla renal, hepática, etc.) como las características sociales, donde se observa una estrecha correlación entre comorbilidades y determinantes sociales de la salud, Barnett et Al. reporta que las carencias socio-económicas pueden adelantar entre 10 y 15 años la aparición de comorbilidades en los individuos(5).

El desarrollo de medicamentos que consideren estas variables está limitado por las mismas características de los estudios clínicos, los estudios clínicos usualmente seleccionan pocos pacientes AM, aún cuando son ellos los usuarios del mayor número de medicamentos, esta enorme sub-representación impacta en los resultados de los estudios clínicos(6),  entre los pacientes AM que ingresan a los protocolos de estudios clínicos usualmente se selecciona a aquellos que presentan menos comorbilidades, nuevamente alterando los resultados reales en la post comercialización, principalmente en eficacia y seguridad de los medicamentos, (6).

Otro aspecto enormemente omitido en los estudios clínicos y en las guías de tratamiento elaboradas es la polifarmacia, definida por la OMS como la ingesta de 5 o más medicamentos en forma simultánea(7), las guías clínicas tienden a tener una visión de tratamiento de la enfermedad y no del paciente, esta gruesa omisión impacta en el número de medicamentos que consume finalmente un AM, existiendo un sobretratamiento de los paciente, quienes muchas veces reciben medicamentos que aportan un beneficio marginal a su estado de salud(8), el uso de múltiples medicamentos se ha asociado extensamente a un aumento del riesgo de presentar eventos adversos y alteraciones en la eficacia de los medicamentos, ya sea por sinergia o competencia de los mismos(9), múltiples estrategias se han elaborado para la correcta gestión de los medicamentos, la iniciativa SYMPATHY de la Unión Europea, es un ejemplo de esfuerzo colectivo en esta dirección, se necesita mayor difusión de sus estrategias y mensajes(10), su objetivo principal es optimizar el uso de medicamentos, incluyendo la perspectiva del paciente en los objetivos terapéuticos, su motivación y capacidad de ingesta.

Dado todo lo expuesto, es imposible no preguntarse cuál es el rol de la innovación farmacéutica en entregar soluciones de salud acordes a este grupo poblacional, en el presente documento he expuesto en forma breve las características que hacen tan compleja a esta población, es evidente la deuda que existe en la lógica terapéutica actual, si no logramos equilibrar estos elementos, ponemos en riesgo la adherencia al tratamiento y eventualmente la salud de los pacientes.

Tres puntos son claves para abordar de mejor manera las terapias del futuro, Rediseñar las posologías, Avanzar en Acceso y Establecer prioridades de tratamiento.

  • Rediseñar las posologías es un desafío a la forma en que entendemos las terapias, los medicamentos de ingesta oral deben consumirse en forma más frecuente, por medio del tracto digestivo cuya absorción es más variable, es hora de imaginar tratamientos subcutáneos o inyectables de liberación prolongada, mensuales o bimensuales, que nos entreguen dosis plasmáticas estables y liberen a los pacientes de los organizadores de pastillas y el riesgo diario de duplicar dosis, omitir dosis, confundir medicamentos, etc., probablemente los anticuerpos monoclonales son el siguiente paso en esta categoría.
  • Es necesario avanzar en acceso, no obedece a ningún interés seguir desarrollando tratamientos innovadores que se quedan sentados en las estanterías de los distribuidores, mientras la atención primaria sigue estancada en un arsenal terapéutico de más de 50 años, ningún beneficio hay en que solo un 5% de la población pueda acceder a la innovación farmacéutica, existen múltiples iniciativas en este aspecto las cuales no viene al caso describir, sin embargo son aún insuficientes frente a las necesidades de los países.
  • Finalmente debemos establecer prioridades de tratamiento, es impensable que pretendamos tratar la totalidad de morbilidades de un AM, necesitamos priorizar su calidad de vida por sobre los objetivos terapéuticos de las guías clínicas, seleccionar aquellos riesgos que presentan una amenaza real a su salud y entender que el resto de sus condiciones son propias de su edad, no es razonable pretender que los AM sean comparables a los sujetos modelo de los estudios clínicos, que no representan ni su realidad biológica ni social. Existe una deuda infinita, hay mucho por hacer aún en innovación e ingeniería farmacéutica, sin embargo, estamos a tiempo de aprender una nueva lógica que dé tratamientos adecuados a los pacientes de mañana.

Referencias

1. Nations U. World Population Ageing 2019 [Internet]. Economic and Social Affairs, Population Division. 2019. 1–111 p. Available from: https://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/ageing/WorldPopulationAgeing2019-Report.pdf

2. Wahlich J, Orlu M, Mair A, Stegemann S, Van Riet-Nales D. Age-related medicine. Pharmaceutics. 2019;11(4):1–11.

3. Carlo AD, Alpert JE. Geriatric psychopharmacology: Pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations. Psychiatr Ann. 2015;45(7):336–41.

4. Gauld R, Blank R, Burgers J, Cohen AB, Dobrow MK, Ikegami NKI, et al. The World Health report 2008 – Primary healthcare: How wide is the gap between its agenda and implementation in 12 high-income health systems? Healthc Policy. 2012;7(3):38–58.

5. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: A cross-sectional study. Lancet [Internet]. 2012;380(9836):37–43. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60240-2

6. Mangoni AA, Jansen PA, Jackson SHD. Under-representation of older adults in pharmacokinetic and pharmacodynamic studies: A solvable problem? Expert Rev Clin Pharmacol. 2013;6(1):35–9.

7. World Health Organization. Medication Safety in Polypharmacy. Technical Report. 2019;11–4.

8. Mannucci PM, Nobili A, Tettamanti M, Pasina L, Franchi C, Sparacio E, et al. Multimorbidity and polypharmacy in the elderly: Lessons from REPOSI. Intern Emerg Med. 2014;9(7):723–34.

9. Ahmed B, Nanji K, Mujeeb R, Patel MJ. Effects of polypharmacy on adverse drug reactions among geriatric outpatients at a tertiary care Hospital in Karachi: A prospective cohort study. PLoS One. 2014;9(11):1–8.

10. Mair A, Fernandez-Llimos F, Alonso A, Harrison C, Hurding S KT, Kinnear M, Michael N, McIntosh J WM. The Simpathy consortium. Polypharmacy Management by 2030: a patient safety challenge [Internet]. Aberdeen, UK: Coimbra: SIMPATHY Consortium; 2017. 64 p. Available from: http://www.simpathy.eu

Este articulo originalmente lo escribí para el Master en Salud Pública y Epidemiología de la VIU.

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